医療法人社団清永会へ外来受診や臨時透析をご紹介していただく際に使用する用紙をご準備しました。こちらのサイトからダウンロードしていただき、お手数ですが用紙に記載されているＦＡＸ番号へ送信をお願い致します。（申し訳ございませんが、現在のところメールなどでの受け付けはしておりません。）

【清永会へ外来受診をご紹介していただく場合】

○　患者情報連絡票（Word）　

○　患者情報連絡票（PDF）　　

【清永会へ臨時透析を申し込む場合】

○　矢吹病院で臨時透析を行う　・・・　現在受付をしておりません

○　天童温泉矢吹クリニックで臨時透析を行う　・・・　現在受付をしておりません　

○　矢吹嶋クリニックで臨時透析を行う　・・・　嶋クリニック用臨時透析申込票（PDF）